민승기.
from the desk of Dr. Seungki Min.
교정진료의 생산성에 대하여
측정되지 않는것은 관리되지 않는다. 숫자로 치료하라.
우리 치과의사가 하루 일상을 지내면서 너무나 당연하게 생각하는 교육, 훈련, 기구, 장비, 임대물 및 근로자 등의 존재는 사실 엄청난 투자가 있었기에 가능한 것들이다. 하지만 우리가 얼마나 생산적으로 일하는지에 대한 고려는 조금 부족한 듯 하다. 새로운 지식, 새로운 치료법, 신기술, 조직의 정비, 새로운 재무설계 등이 우리 업종을 끊임없이 변화시키고 있다고 생각한다.
그런데 우리가 당면하고 있는 가장 어려운 일은 단지 현 상태를 유지하기 위해서라도 과거보다 더 빠르고 효율적으로 일해야 하는 것은 물론이고 진료의 질도 높여야 한다는 점이다. 이 문제를 해결하기 위해서는 우리 스스로 병원의 생산성을 높여야 한다. 당면한 문제에 대해 생각해 보기 위해 치과의사의 생산성을 아래의 공식으로 표현해 보았다.
위 공식의 투자 요소는 치과의사의 모든 시간요소, 육체적 정신적 노력과 기술, 판단력, 관찰력 및 의사소통 비용 등을 포함한다. 하지만 의료의 특성상 이 항목은 일정수준 이상으로 유지되어야 한다. 너무 짧은 시간에 너무 많은 환자를 보려다가는 부적절한 결과가 나올 수 있기 때문이다. 먼저 과잉진료가 아닌 적절한 진료가 이루어졌는지 등 치료결과의 적절성을 수치화해서 기재하여야 하며 여기에는 환자의만족도에 대한 내용도 포함되어야 할 것이다. 왜냐하면 치료가 잘 되었더라도 환자가 만족하지 못해서 문제를 삼는다면 이는 적절한 결과가 나왔다고 할 수 없기 때문이다. 근래 들어 심평원에서 환자에게 직접 연락하는 경우를 종종 보면서 앞으로는 환자에게 “진료에 만족하셨는지요?” 라고물어보는 설문조사를 시행하고 그 결과에 따라 의원별 수급액이 달라지지 않으리라는 보장이 없다. 심지어는 환자가 자는 도중에 교정장치가 파손되어 기도로 들어가거나(AJODO 2011, Vol. 139, Issue 2), screw 식립 수개월 후 치근을 관통한 사실을 알게 되는 부적절한 결과가 나타날 수도 있다(AJODO 2011, Vol. 139, Issue 3).
위 공식의 네 가지 요소 중 같은 길을 가고 있는 우리 모두가 관심을 가져야 할 것은 “비효율적인 투자(혹은 업무처리 방식)”를 예방하는 일이다. 교정모형을 찾지 못하거나, 진료대가 비워지길 기다려야 하거나, 불필요한 모임에 참석해 있거나, 반복해서 탈락되는교정장치를 붙여야 하는 상황, 등이다. 그렇다면 교정진료를 함에 있어서 이러한 비효율적인 투자 요인에는 어떤 것이 있는지생각해 보고 아울러 비효율적인 투자를 줄이고 효율성을 높이기 위한 방안에는 어떤것이 있는가 살펴보기로 하자.
첫 번째, 대외 협상력의 증진이다.
치과의사가 구강검진과 간단처치를 시행한 후 받는 초진료는 본인부담금 수천원과 공단 청구액으로 구성되어 있다. 아말감 진료비는 20,000원 정도이고 약사의 투약지도료는 700원이다. 이러한 생산성의 문제는 왜 발생하는가? 적절한 검진비는 어디로 간 것인지, 구강위생교육비용은 도대체 어디로 간 것인지 묻고 싶다. 이러한 문제들은 대한치과의사협회를 중심으로 한 정치력의 차이이며 내부적으로는 단결력의 차이로서치과의사들이 시선을 밖으로 넓게 가지지 못하고 내부적으로만 관심을 가질 때 나타날 수 있다. 이와 유사한 사례는 구강검진비, 치아홈메우기 사업, 스케일링 급여, 틀니 수가의 결정 등 수많은 사안에서 공통적으로 나타나고 있다. 대한치과의사협회가 잘 되야 회원 개개인의 비효율성을 제거할 수 있다.
두 번째, 조직에 대한 철학이 있어야 한다.
조직 내에 유휴인력이 있는 경우 조직의 수명이 길어진다는 연구결과가 계속 나오고 있다. 채용시 전 직장에서 추천서를 받아오도록 하는 제도도 도움이 될 수 있다. 구인난에 처한 때일수록, 그리고 채용이 어려운 지역일수록 더욱 더 이 제도의 도입을 진지하게 생각해봐야 한다. 인력의 원활한 공급과 사업장 내의 원만한 관계는 생산성을 높이는데 매우 중요한 요소이다. 채용 규정 제도의 성공적인 안착은경기도 정도 규모의 단체에서 동시에 시작해야 뿌리내릴 수 있다.
세 번째, 약속의 관리다.
주5일제가 완전히 정착되었으나 병원은 공휴일에 영업하는 경우가 많아 토요일 약속은 수개월씩 잡혀있는 경우가 많다. 생산성을 논함에 있어 이만큼 큰 영향을 끼치는 요소는 드물 것이다. 어떻게 하면 이 막힘 현상을 풀 수 있는 것일까? 우리 치과의사가 다른 일반회사들이 쉬는 날이나 쉬는 시간에 일하든지, 아니면 환자들이 학교를 조퇴하고 와야 한다. 절충안은 무었일까? 균형을 잘 잡아야겠다.
네번째, 성인환자의 교정치료를 시작하는 경우에는 gingival probing 수치를 의무기록한다. 엄청난 노력을 투자하고도 그 결과는 평범한 상황이 벌어져서는 안 된다. 치아 주변의 attachment level을 알게 해 주는 개개 치아 주변의 sulcus depth의 기록은 필수다. 이와 더불어 probing시의 출혈 유무와 bifurcation 부위에서의 치조골 소실 정도가 기록되어야 한다. 출혈이 있는 경우 3-4mm pocket에서의 출혈은 단순히 호기성균에 의한 치은염으로 볼 수 있다. 그러나 6-7mm 치주낭에서의 출혈은 혐기성균에 의한 진행성의 치주염을 가진 고위험군의 환자일 가능성이 있다. 저자는 성인 남자에게 이 사실을 알리고 교정 치료 후 임플란트 계획을 설명하였으나 이후에 환자가 기억을 못해 어려움에 처할 뻔한 적이 있었다. 다행히 본인이 작성한 의무기록과 동의서가 있어 환자와 가족이 이해했다. 마지막으로 치아의 동요도가 기록되어야 한다. 외상성교합이 있거나 골지지가 부적절한 상태일 수 있기 때문이다.
다섯 번째, 세미나나 주변 의사와의 상담과정을 통해 형성한 진단의 적용에 주의해야 한다. 환자에게 설명할 때는 자신의 의견을 밝혀야 한다. 설명을 하기 곤란할 정도로 잘 모르는 분야라면 전문가에게 의뢰할 일이다. 우리에게는 전원의 의무가 있지 않은가? 자신의 상황이 교정치료를 끝낼 수 있는지 주의깊게 검토한 후에 시작하는 것이 좋겠다.
여섯번째, 장치를 잘 붙어야 한다.
장치를 장착하는 행위는 현재 교정치료 기술의 중요한 부분이다. 교정진료비를 결정하고 치료기간에 대한 고지를 하면 법률적으로는 도급계약이 성립된 것으로 본다. 이때 예상하지 못한 장치의 파손이 있을 경우 이는 도급계약에 포함된 것으로 보아야 할 것인가? 아니면 개별 행위료의 산정 대상으로 보아야 할 것인가? 이는 CEO가 결정할 문제이지만 어떤 경우라도 장치의 파손은 줄이는 것이 좋다. 한번에 한 악씩 장착하는 경우 환자가 교정장치에 익숙해질 수는 있는 기회를 준다는 장점이 있다. 간접부착술을 시행하는 경우 장치를 한 악에 장착하는 시간이 한 개를 장착하는 시간의 두 배까지 길지는 않기 때문에 장치의 파손이 반복되는 경우 전체적인 치료일정을 생각해서 전부 제거하고 일정기간 후 재장착하는 것이 좋은 방법일 수 있다. 생산성이란 bracket 가격의 문제가 아니고 시간의 문제다.
일곱 번째, 치료의 단계를 줄이는 방법을 연구해 보는 것이 좋다.
자신을 알라는 말이 있다.이를 잘 생각해 보면 내가 시행하는 진료 중 단계를 통합할 수 있는 부분이 있을 것이다. 가령 canine retraction 후 anterior teeth retraction을 시행하는 방법과 one mass retraction을 시행하는 방법이 있다. 또한 신재료에 투자해서 치료기간을 줄일 수 있다. Chain을 반복해서 교체하거나 nitinol coil and hook on archwire 를 사용할 수 있다. 교정선과 bracket slot 사이의 관계를 최적화해서 마찰력을 감소시키거나 특정 부위에는 증가시키는 방법을 생각할 수 있다. 국내 외의 적절한 기공 서비스를 통해 bracket 장착업무를 자동화하는 방법을 도입할 수도 있다. 다음은 위 내용을 종합적으로 보여드리는 증례이다.
<치료중 전치부 torque 조절 시작>
<치료중 장치 018 slot 으로 교체>
비대칭 동반 골격성 이급 부정교합자로서 일부 치조골 높이의 변화가 관찰된다. 위아래 022 slot bracket 장착 및 발치 후 정렬을 진행하였다. 어느 정도 강선이 들어간 후 hook과 coil을 장착하여 진행하고 있다. 발치공간 폐쇄 후 전치 torque의 조절을 위해 Bracket을 018 slot으로 교체하였는데 그 이유는 치료기간을 줄여 생산성을 향상시키기 위해서이다. 장치는 치과의사보다 기공사가 더 잘 만들고 치과위생사가 더 잘 붙인다. 다만 기존의 022 slot을 가져갈지 아니면 수고스럽지만전치부라도 018 slot으로 교체할지는 CEO가 판단할 사항이다.
여덟 번째, bracket 등의 재고관리 방법에 대해 생각해 보아야 한다.
어느 날 문득 bracket 재고조사를 시행한 저자는 bracket 재고량이 50,000,000원 정도 되는 것을 알게 되었다. Bracket은 들어오고 나가는 물량이 많고 회전이 빠르기 때문에 저자의 경우 재고량을 3,000,000원 정도로 줄이는 데는 많은 노력과 3년의 시간이 걸렸다. Bracket의 가격을 30,000원이라고 가정하고 bracket 30개를 구매해서 1달에 걸쳐 하루에 한 개씩 사용한다고 가정하면 누적 재고 금액은 [30,000원 X 30개 X 30일] / 2, 즉 13,500,000원이다. 저자의 경우 지난 3년간 누적된 bracket 재고 금액이 [(50,000,000원– 3,000,000원) X 365일 X 3년] / 2, 즉 25,732,500,000원이었던 것이다. 반면 교정용 screw의 경우 개당 비용을 35,000원이라고 할 때 원내 기준 재고량을 8개로 유지하는 원칙을 시술 초기부터 시행한 결과 일일 재고금액을 항상 280,000~350,000원으로 유지하고 있다. 재고량을 최소화하면서 업무의 흐름에 영향을 주지 않기 위해서는 다양한 경영기법이 필요하다. 장기적으로는 Wall Mart의 장소 제공 개념이나 Tesco가 재고를 꺼내 전시하는 물류 기법을 참조할 만하다. Wall Mart에 전시된 삼성전자의 TV는 Wall Mart가 구매한 물건이 아니고 삼성전자가 제품을 전시할 권한을 준 것이다. 소비자가 계산대까지 물건을 가져가서 계산을 위해 POS system에 bar code를 찍는 순간 지구 반대편의 생산공장에 주문이 들어가며 이때 통신망에서 소요되는 수초간만 Wall Mart의 재고로 잡힌다.
아홉 번째, 환자를 병원업무에 능동적으로 참여시켜야 한다.
진료예약관리, 장치 파손의 예방, 고무줄이나 장치의 장착 등의 업무를 환자의 업무로 규정해보면 어떨까? 진료예약을 정할 때는 병원의 규정과 치료상 요구되는 내원일을 충분히 설명하고 충분히 상의한 후에 병원과의 협의 하에 환자가 잡는다. 다음 예약일을 정한 후에는 환자가 직접 예약 프로그램에 일정을 기록하고 의무기록에 다음 예약일시를 기록할 수도 있다. 고무줄 장착 방법과 주의사항을 환자에게 구두로 설명하고 설명을 들은 부분에 대한 기록은 환자 본인이 하도록 하는 이런 면에서 저자는 의무기록을 환자와 의료진 그리고 보조인력이 동참하는 능동적인 개념으로 폭넓게 활용하고 있다. 장치가 파손될 경우 그 원인과 예방법에 대해 환자 본인이 기록하게 한다. 환자와 함께 의무기록을 작성하다 보면 예상하지 못했던 즐겁고 놀라운 발견을 할 때가 있을 것이다. 현재 의무기록은 병원에서 관리하지만 앞으로는 환자의 소유가 될 것이다. Mobile 시대를 맞아 환자는 간단한 application을 통해 국가의무기록원 (저자가 만든 가칭, 아직 존재하지 않음)과 연동되는 자신의 의무기록을 i-phone에 담고 다니는 상황이 될 수 있기 때문이다. 이러한 변화는 환자에게 자신의 의견을 의무기록에 반영하고자 하는 욕구를 강하게 불러 일으킬 수 있으며 앞으로는 국가도 이를
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점차적으로 진료에 환자를 참여시키는 좋은 방법이 악간고무줄의 사용이다. 이런 관점에서 참조하실 수 있도록 악간고무줄의 사용법에 대해 간략하게 정리해 보고자 한다.
어느날 오후 진료실에서 일어나는 통상적인 대화다.
“춘향씨. 치료 중 고무줄을 사용하는 기간이 있는데 그 사용법을 알아봅시다. 잘 걸어보세요. 이가 쑤실 수 있어요. 고무줄이 끊어져도 놀라지 말고 새거로 바꾸세요.”
2급 lateral box elastic의 경우 상악 측절치와 견치에서 하악 견치와 제 1소구치로 치료 후반에 사용하고 3급은 상악 측절치와 견치에서 하악 측절치와 견치로 걸어준다. 교정치료는 첫 진단을 잘해야 한다. 만족스러운 결과를 얻기 위한 나의 노력이 통상적인 경우에 비해 두 배 드는 경우가 있다. 같은 결과를 얻는데 내가 들여야 하는 노력의 반으로 해결하는 기관이 있다면 이 증례는 그 쪽의 숙련된 사람들에게 의뢰하고 그 시간에 내가 그 사람들보다 더 잘하는 분야의 업무를 두 배 빨리 하는 것이 이익일 것이다.
치과의사라는 일은 어렵고 힘들다. 하지만 미국의 통계에서는 수년째 인생을 풍요롭게 지낼 수 있는 직업 1~2등을 오가고 있다. 이 글은 의외로 비능률적인 요소가 많은 교정진료의 생산성 증가 요소에 대한 정리이다. 교육용으로 활용이 되었으면 하는 바람으로 글을 맺고자 한다.
감사합니다.